Inschrijfformulier jaarplaats 2019 | RCN de Flaasbloem

Vul hier uw meterstanden in: (kunt u de stand niet zelf opnemen, dan kunt u 0 invullen en dit bij opmerkingen (helemaal onderaan) aangeven).

Mocht u gebruik willen maken van de bloedverwantenregeling, dan kunt u onder 'overig' de personen + geboortedatum opgeven.

Kiest u voor de betaling van het staangeld uit de volgende mogelijkheden:

Heeft u gekozen voor betaling door middel van automatische incasso, vult u dan hieronder uw BIC en IBAN-nummer in:

Wijzigingen en drukfouten in data en tarieven zijn nadrukkelijk voorbehouden.

Na verzending ontvangt u een kopie van het ingevulde formulier. Dit is tevens een bevestiging dat het formulier bij ons is aangekomen.